自費で凍結物の保管期間更新希望の方
- 更新受付期間は、凍結物保管更新期日の３ヶ月前から保管更新期日迄です。
- 手続き方法
来院は不要です。申請書を郵送でお送りいただき、更新料をお振込みください。
1.申請書の準備～
下記より該当する凍結胚の申請書をご自身でダウンロード・プリントアウトし、必要事項をご記入ください。
ダウンロードはこちらから↓
凍結物の保管期間更新に関する申請書
※PDFをご覧いただくには、Adobe Readerというソフト（無償）が必要です。閲覧出来ない方はAdobe Readerをダウンロードしてご利用下さい。
申請書のダウンロード・プリントが出来ない環境の方
- 大変お手数ですが、クリニックへ申請書類の郵送依頼をして下さい。
ＩＤ・お名前・ご希望の申請書類を明記の上、返信用の封筒（８４円切手貼付・宛先記入）を同封し、培養室宛にご郵送下さい。 - 当クリニックより申請書類が届きましたら、ご署名いただき、培養室宛にご返送下さい。
＜宛先＞
大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町１－７－５ ソニックシティビル１４Ｆ
・申請書記入例
2.申請書の郵送
必要事項を記入した申請書を下記までご郵送ください。
宛先
大宮レディスクリニック 培養室
〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町１－７－５ ソニックシティビル１４Ｆ
3.更新料振込
更新料
凍結本数にかかわらず一律（税込価格）
- 胚・・・・・・44,000円／年
- 未受精卵・・・44,000円 ／年
- 精巣組織・・・44,000円／年
- 精子・・・・・22,000円 ／年
振込先
埼玉りそな銀行 大宮西支店
普通預金 4601172
(医)地塩会
イ)チシオカイ
振込人名義：氏名の前に当クリニックの診察券番号をご入力下さい。
例)1111オオミヤレディコ
・振込人名義は、必ず患者様ご本人のお名前でお願い致します。
・領収書はお振込みの時の控えを持って当クリニックの領収書に代えさせていただきます。
領収書発行を希望の方は、ID・お名前・領収書希望と明記の上、返信用封筒(84円切手貼付・宛先記入)を同封し、培養室宛にご郵送ください。
4.手続き完了について
更新手続きは「保管期間更新に関する申請書の郵送」「更新料の振込」の両方の確認が取れた時点で完了となります。
更新手続き完了のお知らせは、予約システム＠Ｌｉｎｋにご登録されたメールアドレスに連絡させていただいております。(申請書の郵送・振込の確認後、約２週間ほどでメール送信致します。）
予約システムにご登録がない場合は連絡をしておりません。
また、ご登録のメールアドレスが変更になった場合は、お手数ですがご自身で＠Ｌｉｎｋより変更をお願い致します。